Il tema dei near miss genera sempre un grande interesse sia per l’importanza di questo strumento come azione preventiva efficace sia per gli ostacoli che si possono incontrare nel suo utilizzo. Per questo PuntoSicuro ha organizzato, nell’ambito della manifestazione “Ambiente di Lavoro”, con la collaborazione dell’Associazione Italiana Formatori ed Operatori della Sicurezza sul Lavoro ( AiFOS), il convegno dal titolo “Gli incidenti mancati e la consapevolezza del lavoratore”.
Un particolare contributo è stato fornito dall’intervento dell’ing. Carmelo G. Catanoso, esperto di consulenza, formazione e redazione di testi di approfondimento in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro.
L’Ing. Catanoso sottolinea innanzitutto come il verificarsi di un infortunio sul lavoro in un’azienda, sia “un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito” e che “provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa”. Malgrado ciò il più delle volte, l’analisi di questa tipologia di accadimenti “viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni”. Mentre “l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e, soprattutto, sugli incidenti, sui comportamenti e sulle situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto ‘segnali’ di malfunzionamento del processo lavorativo stesso”. Anche perché “per l’azienda sono economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali”.
Ma cos’è un near miss? Consultando un vocabolario della lingua inglese, l’espressione near miss è tradotta in italiano con l’espressione “sinistro mancato” o “collisione evitata a mala pena” ed altre similari. L’uso che se ne fa in quel Paese nel campo della SSL dagli addetti ai lavori è di “infortunio mancato”. Se l’infortunio è, dunque, mancato e quindi non si sono lamentati danni alle persone, il near miss è un incidente. Un particolare tipo d’incidente che per una fortunosa circostanza non ha causato alcun danno alle persone, ma che se queste favorevoli circostanze non si fossero verificate, i danni alle persone ci sarebbero stati e magari sarebbero stati di una certa gravità.
I near miss vanno dunque, analizzati e trattati. “L’obiettivo dell’analisi e del trattamento dei Near Miss è quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci e possano evitare il ripetersi di tali eventi; la stessa analisi, può anche identificare i pericoli che si sono concretizzati in tempi successivi rispetto all’analisi per la valutazione dei rischi”.
Uno degli aspetti più delicati riguarda il considerare l’analisi e il trattamento dei near miss come un obbligo di legge o meno. A questo proposito è possibile precisare che:
- “il legislatore non ha previsto la registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, come specifico obbligo di legge penalmente sanzionato quale reato di “puro pericolo”;
- l’ente di vigilanza non può sanzionare per reato di puro pericolo, un datore di lavoro che non esibisce una formale registrazione dei Near Miss per il semplice motivo che tale obbligo non sussiste;
- solo nel caso in cui l’azienda adotti un sistema di norme volontarie, come le BS OHSAS 18001:2007, la registrazione di tali eventi diventa obbligatoria (par. 4.5.3.1);
- la mancata registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non invalida il DVR perché il legislatore ha lasciato al Datore di Lavoro la scelta dei criteri di redazione. L’unica cosa che il legislatore impone è che questo documento sia completo ed idoneo a garantire la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori”;
- “non aver trattato i ‘Near Miss’ e cioè l’aver continuato a tollerare comportamenti e situazioni pericolose ed il ripetersi d’incidenti senza fare nulla, dimostra che il sistema prevenzionale aziendale era fortemente carente”.
L’intervento dell’Ing Catanoso si sofferma, inoltre, su un aspetto raramente approfondito: gli ostacoli, che si incontrano nelle strutture organizzative, alla segnalazione dei Near Miss.
Riprendiamo alcuni degli ostacoli segnalati dal relatore:
- Mancato riconoscimento di un Near Miss, da parte dei dipendenti coinvolti, come un evento da segnalare;
- Percezione della segnalazione dei Near Miss come un adempimento solo burocratico;
- Mancata formazione del personale riguardo le modalità di segnalazione dei Near Miss;
- Percezione che, pur se segnalati, i Near Miss non vengono analizzati e non viene attivata alcuna azione correttiva;
- Mancanza del feedback a coloro che hanno segnalato il Near Miss;
- Difficoltà di compilazione del modulo di segnalazione dei Near Miss;
- Mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei Near Miss;
- Paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un Near Miss;
- Rischio di essere considerati come dei ‘delatori’ quando si segnalano i Near Miss;
- Mancanza di motivazione del personale per la segnalazione dei Near Miss.
Per favorire la segnalazione dei Near Miss è importante che il management aziendale assicuri:
- la presenza di una “procedura per rilevamento, analisi e trattamento dei Near Miss e relativi ruoli e responsabilità;
- la conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei Near Miss;
- la promozione delle attività relative alla gestione dei Near Miss;
- l’analisi di tutti i Near Miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive;
- la non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i Near Miss in cui è stato coinvolto;
- la comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti e delle azioni attuate con il trattamento dei Near Miss al personale che ha segnalato e che è stato direttamente coinvolto;
- la diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionate a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali”.
Per la gestione efficacie e corretta dei Near Miss è necessario che “la scelta degli strumenti di segnalazione (moduli, punti interattivi di reparto, sistemi evoluti, ...) sia improntata a criteri di semplicità, brevità e completezza onde evitare che il personale, incontrando difficoltà nella compilazione, ometta di segnalare i near miss”.
In conclusione è possibile affermare che:
- “i Near Miss sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe;
- i Near Miss devono essere immediatamente segnalati;
- i Near Miss devono essere tempestivamente oggetto di un’azione correttiva;
- tutto il personale deve essere pienamente consapevole che la gestione dei Near Miss (segnalazione, analisi e trattamento) è un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’organizzazione aziendale;
- la segnalazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non sono un obbligo di legge penalmente sanzionato ma un’opportunità di miglioramento per tutte le aziende”.
Un particolare contributo è stato fornito dall’intervento dell’ing. Carmelo G. Catanoso, esperto di consulenza, formazione e redazione di testi di approfondimento in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro.
L’Ing. Catanoso sottolinea innanzitutto come il verificarsi di un infortunio sul lavoro in un’azienda, sia “un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito” e che “provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa”. Malgrado ciò il più delle volte, l’analisi di questa tipologia di accadimenti “viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni”. Mentre “l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e, soprattutto, sugli incidenti, sui comportamenti e sulle situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto ‘segnali’ di malfunzionamento del processo lavorativo stesso”. Anche perché “per l’azienda sono economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali”.
Ma cos’è un near miss? Consultando un vocabolario della lingua inglese, l’espressione near miss è tradotta in italiano con l’espressione “sinistro mancato” o “collisione evitata a mala pena” ed altre similari. L’uso che se ne fa in quel Paese nel campo della SSL dagli addetti ai lavori è di “infortunio mancato”. Se l’infortunio è, dunque, mancato e quindi non si sono lamentati danni alle persone, il near miss è un incidente. Un particolare tipo d’incidente che per una fortunosa circostanza non ha causato alcun danno alle persone, ma che se queste favorevoli circostanze non si fossero verificate, i danni alle persone ci sarebbero stati e magari sarebbero stati di una certa gravità.
I near miss vanno dunque, analizzati e trattati. “L’obiettivo dell’analisi e del trattamento dei Near Miss è quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci e possano evitare il ripetersi di tali eventi; la stessa analisi, può anche identificare i pericoli che si sono concretizzati in tempi successivi rispetto all’analisi per la valutazione dei rischi”.
Uno degli aspetti più delicati riguarda il considerare l’analisi e il trattamento dei near miss come un obbligo di legge o meno. A questo proposito è possibile precisare che:
- “il legislatore non ha previsto la registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, come specifico obbligo di legge penalmente sanzionato quale reato di “puro pericolo”;
- l’ente di vigilanza non può sanzionare per reato di puro pericolo, un datore di lavoro che non esibisce una formale registrazione dei Near Miss per il semplice motivo che tale obbligo non sussiste;
- solo nel caso in cui l’azienda adotti un sistema di norme volontarie, come le BS OHSAS 18001:2007, la registrazione di tali eventi diventa obbligatoria (par. 4.5.3.1);
- la mancata registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non invalida il DVR perché il legislatore ha lasciato al Datore di Lavoro la scelta dei criteri di redazione. L’unica cosa che il legislatore impone è che questo documento sia completo ed idoneo a garantire la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori”;
- “non aver trattato i ‘Near Miss’ e cioè l’aver continuato a tollerare comportamenti e situazioni pericolose ed il ripetersi d’incidenti senza fare nulla, dimostra che il sistema prevenzionale aziendale era fortemente carente”.
L’intervento dell’Ing Catanoso si sofferma, inoltre, su un aspetto raramente approfondito: gli ostacoli, che si incontrano nelle strutture organizzative, alla segnalazione dei Near Miss.
Riprendiamo alcuni degli ostacoli segnalati dal relatore:
- Mancato riconoscimento di un Near Miss, da parte dei dipendenti coinvolti, come un evento da segnalare;
- Percezione della segnalazione dei Near Miss come un adempimento solo burocratico;
- Mancata formazione del personale riguardo le modalità di segnalazione dei Near Miss;
- Percezione che, pur se segnalati, i Near Miss non vengono analizzati e non viene attivata alcuna azione correttiva;
- Mancanza del feedback a coloro che hanno segnalato il Near Miss;
- Difficoltà di compilazione del modulo di segnalazione dei Near Miss;
- Mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei Near Miss;
- Paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un Near Miss;
- Rischio di essere considerati come dei ‘delatori’ quando si segnalano i Near Miss;
- Mancanza di motivazione del personale per la segnalazione dei Near Miss.
Per favorire la segnalazione dei Near Miss è importante che il management aziendale assicuri:
- la presenza di una “procedura per rilevamento, analisi e trattamento dei Near Miss e relativi ruoli e responsabilità;
- la conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei Near Miss;
- la promozione delle attività relative alla gestione dei Near Miss;
- l’analisi di tutti i Near Miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive;
- la non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i Near Miss in cui è stato coinvolto;
- la comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti e delle azioni attuate con il trattamento dei Near Miss al personale che ha segnalato e che è stato direttamente coinvolto;
- la diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionate a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali”.
Per la gestione efficacie e corretta dei Near Miss è necessario che “la scelta degli strumenti di segnalazione (moduli, punti interattivi di reparto, sistemi evoluti, ...) sia improntata a criteri di semplicità, brevità e completezza onde evitare che il personale, incontrando difficoltà nella compilazione, ometta di segnalare i near miss”.
In conclusione è possibile affermare che:
- “i Near Miss sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe;
- i Near Miss devono essere immediatamente segnalati;
- i Near Miss devono essere tempestivamente oggetto di un’azione correttiva;
- tutto il personale deve essere pienamente consapevole che la gestione dei Near Miss (segnalazione, analisi e trattamento) è un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’organizzazione aziendale;
- la segnalazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non sono un obbligo di legge penalmente sanzionato ma un’opportunità di miglioramento per tutte le aziende”.
Referente: Ing. Grazia Di Ciaula
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